Conversamos con un experto, el Dr. Amílcar Sosa, acerca de uno de los más graves problemas que afectan a la creciente población de pacientes diabéticos. Abordamos el tema desde los criterios prácticos que permitan que el médico de atención primaria adquiera el conocimiento y la sistemática asistencial que colaboren a detener esta temible complicación.
Entrevista
¿Cómo nace su interés en la temática del Pié Diabético?
Era el año 1989, en esa época durante mi jefatura en la Unidad de Endocrinología y Nutrición, nuestra participación en el cuidado del paciente diabético con una lesión en el pie se limitaba a controlar su equilibrio glucémico en el pre, intra y post operatorio de su amputación. Quiere decir que el paciente nunca llegaba a nosotros en primera consulta, se le efectuaban curaciones locales durante su estadía en el Servicio de Traumatología que habitualmente consistían en baños de sumersión del pie en agua Iodada, curaciones planas con gasas Iodoformadas e internaciones muy cortas, que terminaban en amputación. Eran pacientes no deseados que compartían boxes de 4 a 6 camas con distintas patologías y se temía que ellos podían contaminar a los vecinos de camas, que habían sido sometidos a distintas intervenciones traumatológicas. Eran pacientes mal vistos con lesiones con mal aspecto, olorosas y de mal rédito. Logramos cambiar la sistemática de abordaje, todo paciente diabético con patología del pie venía a nosotros e iniciábamos una evaluación clínica del mismo donde el primer factor que investigábamos era el compromiso vascular del pie, para eso nos adueñamos de un aparato Doppler en desuso y con la toma de las presiones sobre la arterias periféricas (pedias y tibiales posteriores) y su correlación con la presión radial obteníamos el índice tobillo/brazo excelente medio para determinar la posibilidad de cura clínica o derivación a cirugía vascular para tratar de lograr una revascularización. Creamos una Unidad de curaciones donde fuimos aprendiendo sobre la marcha , nos transformamos en pequeños cirujanos donde limpiábamos las heridas con bisturí y tijera dejando bordes y lechos rojos sin detritos ni tejidos necrosados, lavados con agua fisiológicas y coberturas aislantes de los tejidos circundantes con gasas con cremas fibrinolíticas y vendas de contención. Atendíamos en los comienzos una a dos curaciones diarias y en las etapas de mayor desarrollo en un ambiente con tres camillas y tres enfermeras que preparamos en curaciones, atendíamos unos 20 pacientes diarios, colaboraban con nosotros podólogas que concurrían voluntariamente, y mientras se curaba el pie enfermo, ellas atendían el pié sano. Nuestro Hospital que tenía históricamente un promedio de 20 amputaciones anuales logró bajar las mismas a tres en el año , y el Servicio de Traumatología pasó a ser el último eslabón en la cadena de atención del paciente diabético con lesión del pie y cuando este llegaba a una amputación eran porque se habían agotado todas a posibilidades de salvación.
¿Cuál es la prevalencia de este cuadro en la Población Diabética?
La lesión del pie en la diabetes se da entre un 15 a 20 % de los pacientes diabéticos en un momento de su evolución. Un 70 % de las amputaciones no traumáticas de los miembros inferiores tiene a la diabetes como factor causal y cada 30 segundos en algún lugar del mundo se está efectuando algún tipo de amputación en el miembro inferior de un diabético.
¿Cuáles son los grupos más vulnerables?
La vulnerabilidad de presentar una lesión en el pie, está en relación con la edad del paciente, con el tiempo de evolución de la enfermedad, con el control metabólico que se logra y con determinadas situaciones dentro del ámbito del paciente: soledad, pérdida de la visión, dificultades osteo musculares para atender el cuidado de la higiene y mantenimiento de uñas y tersura de la piel.
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas más frecuentes?
En Medicina decimos que la Clínica es soberana, con esto nos estamos refiriendo que el examen semiológico, y en este caso del pie, es fundamental. La neuropatía diabética es el punta pie inicial de la lesión, el compromiso del axón nervioso con participación sensorial, motora y autonómica produce cambios en la estructura anatómica del pie, visibles a simple vista y que son señales de alarma que anuncian lesiones futuras.La participación motora determina atrofia de los músculos propios del pie, hay deformaciones osteo-articulares: vencimiento del arco anterior, cambios en la distribución de las presiones de apoyo. Estas zonas de hiperpresión se manifiestan con la presencia de cayos localmente ubicados en la región plantar y por debajo de las cabezas de los metatarsianos, son marcadores futuros de posibilidad de úlcera. El compromiso muscular lleva a un disbalance entre los músculos flexores y extensores del pie determinando posturas anómalas: dedos en garra o en martillo y lesiones en las superficiales dorsales de los mismos por roce con la capellada del calzado. Estos cambios en el apoyo muy dolorosas habitualmente, cuando la neuropatía está presente, por pérdida sensorial (pie insensible) no son percibidas y el traumatismo repetitivo de la marcha sobre estas zonas de hiperpresión agravan la lesión. Las glándulas exócrinas de la piel, sebáceas y sudoríparas, mantienen su trofismo por estímulo autonómico. La piel seca, escamosa y con posibilidad de agrietarse, son señales del compromiso autonómico. Todos estos cambios anatómicos de los componentes del pie están a la vista del profesional de la salud responsable de la atención de su paciente y le están indicando la necesidad de tomar medidas correctoras que evitaran males mayores.
¿Qué estudios complementarios tienen valor en el diagnóstico?
Los estudios a implementar ante la presencia de estos cambios de la semiología del pie están relacionados con la conducta terapéutica que vamos a tomar para corregirlos. Tenemos que evaluar muy bien el apoyo del pie y para esto tenemos desde métodos muy simples desde la plantigrafía que toma la imagen de apoyo sobre un papel previa pincelada de la región plantar con tinta hasta la baropodometría computarizada evalúa dinámicamente los puntos de apoyo del pie durante la marcha sobre una superficie que tiene sensores que registran la distribución del peso del cuerpo en un mapeo computarizado en color, donde los puntos más rojos indican hiperpresión . Estas imágenes permiten posteriormente corregir la alteración del apoyo con plantillas correctoras y la posterior observación en la repetición del estudio, de los cambios logrados.
El estudio vascular es fundamental tanto para la prevención como para tratar una lesión en el pie del diabético lo más simple es tomar la temperatura del dorso del pie, la búsqueda de los pulsos periféricos pedios y tibiales posteriores, el índice Doppler Tobillo/Brazo. Son medidas simples, al alcance de todo profesional y de gran valor para definir una curación. Lesión del Pie con buena perfusión siempre cura. Ante la duda de estos estudios nos queda pedir una angiografía de miembros inferiores indicador o no de posibilidad de revascularizar.
"La complicación más temida que es alarma roja, es la infección de la lesión"
¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes?
La complicación más temida que es alarma roja, es la infección de la lesión, la importancia de la misma está en relación a su extensión. Existen úlceras superficiales que solamente comprometen la capa dérmica de protección, otras más profundas que comprometen el tejido celular subcutáneo, o aquellas de invasión con participación y necrosis de tejidos tendinosos, musculares y óseos. La gravedad de la lesión está en relación al compromiso tisular, a la flora bacteriana que participa, a la sensibilidad antibiótica del paciente y al control glucémico que logramos. No olvidarse que la respuesta inmune del paciente está inversamente relacionada con el control metabólico. Úlceras que se cronifican pueden estar señalando un flujo vascular periférico inadecuado si esto no lo solucionamos no hay curación.
¿De que manera activa los colegas pueden prevenir este cuadro?
La diabetes es una de las patologías médicas que comprometa la mayoría de los sistemas, la hiperglucemia es el denominador común en todas ellas. Importantes estudios de control intensivo (DCCT, UKPDS) demostraron los beneficios que se logran con el buen control glucémico. La diabetes en sus distintos períodos evolutivos afecta tanto lo macro como lo microvascular por lo que estamos obligados en nuestros pacientes a controlar con la misma intensidad que la glucemia la tensión arterial y el perfil lipidico.
¿Cuál es el método de abordaje terapéutico?
Descartado el compromiso vascular o solucionado mediante un procedimiento de revascularización, la cura asistida ambulatoria de la úlcera es la base del tratamiento. La descarga de apoyo de la lesión mediante yeso de contacto ha demostrado ser lo más efectivo, en algunos casos zapatos especiales pueden también cumplir con este propósito.
La curación es diaria mediante técnicas de debridación, hay varios sistemas de terapias locales que utilizan factores de estímulo local (factores de crecimiento, adsorbentes de secreciones, fibrinolíticos, antibióticos etc.)
¿Qué tratamiento ha demostrado eficacia sustentada en evidencias científicas?
Son tantos los factores que intervienen en esta patología que no tenemos una evidencia científica específica sobre eficacia terapéutica. La normoglucemia ya mencionada, la descarga del pie y un buen operador en la curación son principios básicos a tener en cuenta.
¿Existe alguna manera de organizar la asistencia de estos pacientes en planes o grupos de pares?
Es necesario formar grupos de trabajo referenciales para recibir a estos pacientes, la mayoría de ellos son del ámbito hospitalario y este es el lugar de atención de los mismos, hay que entusiasmar a profesionales de la salud para formar equipos de atención, el diabetólogo o el interesado en diabetes tiene que tomar la posta, colaboradores fundamentales son enfermero, ortésico y especialidades como infectología , vascular, diagnostico por imágenes y traumatología.
"La educación en medicina es el arma principal de la prevención"
¿Qué importancia tiene la educación del paciente y de su familia en este cuadro?
La educación en medicina es el arma principal de la prevención y en el caso específico del pie en la diabetes es aprender a detectar precozmente la presencia de lesión. Es necesario ver en el momento todo paciente que nos consulta por la presencia de un cambio anormal en su pie, la mayoría de las veces el paciente nos llega con varios días de retraso. Cuando se ha perdido la sensibilidad la ausencia de dolor suele asociarse con benignidad de la lesión y esto suele demorar la consulta. Aprender a examinarse los pies, a detectar cualquier anormalidad en ellos: hinchazón, cambio de color, erosión con o sin dolor es básico, a cuidar la higiene con lavado diario, un buen secado especialmente entre los dedos pues la humedad favorece la micosis, el corte de uñas tiene que ser adecuado y en los casos que por disminución visual o impedimento en alcanzar la altura de los pies, la ayuda de un familiar cumplirá con estas funciones. Es conveniente contar con una podóloga experimentada en diabetes pues ella colabora en la vigilancia y seguimiento del cuidado externo del pié.
¿Cómo es el trabajo del médico que atiende diabéticos con otras especialidades en la atención de la patología del pie?
Es fundamental y las interconsultas tienen que ser tempranamente. Las anormalidades del apoyo se corrigen con plantillas de corrección en etapas donde las articulaciones se mantienen elásticas es decir en edades tempranas , tardíamente estas son rígidas y han perdido flexibilidad , solo correcciones quirúrgicas solucionan estos problemas . Un enfermero entrenado en curaciones domiciliarias cuando el paciente no puede acercarse al Centro de curaciones, ya hemos hablado del resto de los profesionales de apoyo: infectólogo, ortésico etc.
El pie diabético es una patología de mayor impacto a nivel hospitalario, el nivel económico y sociocultural son factores de predisposición en la complicación
Es una patología con cierto rechazo en su atención, la mayoría de las veces es acompañada de cronicidad, se necesita paciencia y mucha dedicación, hay que tener en mente que con la prevención y un buen tratamiento el 85 % de las amputaciones pueden evitarse. Los médicos interesados en esta patología son los que nos pueden transmitir la hermosa sensación que se recibe cuando se da el alta a un paciente que se presentó portando una importante lesión.
Dr. Amilcar Sosa
Especialista Consultor en Endocrinología y Nutrición - Ex Jefe de La Unidad de Endocrinología y Nutrición Hospital Leónidas Lucero de Bahía Blanca –Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Diabetes. Ex Presidente del capítulo Atlántico de la Sociedad Argentina de Diabetes – Director del Instituto de Endocrinología y Nutrición ( INIDEN ) de Bahía Blanca
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